Autorização para passeio no Sesc de Grussai

Graça e paz amados...

Estamos postando a autorização que vamos entregar aos menores de idade que vão participar do Passeio no Sesc de Grussai.

AUTORIZAÇÃO PASSEIO SESC GRUSSAÍ

Eu, ________________________________________________________________________, abaixo assinado autorizo o(a) menor, ___________________________________________________________, a ir em companhia de adulto responsável ligado à Igreja Metodista Wesleyana de Cantagalo,  participar do Passeio ao Sesc de Grussaí, onde ficará hospedado do dia 21 ao dia 23/09 no município de São João da Barra/RJ.

O menor deverá  estar as às 12 horas do dia 21/09 em frente a Igreja, de onde partiremos para o evento e deverá ser retirado no mesmo endereço por volta de 17 horas do dia 23/09.

Preocupados com o bem estar dos nossos jovens e com o aprimoramento das nossas atividades pedimos por gentileza responder o questionário abaixo, nos itens que forem correspondentes ao menor:

1.    Nome Completo do menor : ______________________________________________________________

2.      Data de Nascimento:______/_________________/__________ = __________anos de idade.

3.      Tipo Sangüíneo: _________________________ Fator Rh : __________________________

4.      Carteira de Identidade (se tiver): ______________________________________________________

5.      O(a) menor toma ou está tomando algum tipo de remédio controlado?
(   ) SIM (   ) NÃO. Em caso positivo especificar qual e o horário. _______________________________________________________________________________

6.      É portador de alguma doença que requeira cuidados especiais?
(   ) Sim (   ) Não. Qual ? __________________________________.

7.      É alérgico a picada de insetos? (   ) Sim (   ) Não.

8.      É alérgico a algum medicamento? (   ) Sim (   ) Não ? 
Qual (ais)_______________________________________________________________

9.      Já sofreu alguma espécie de fratura? (   ) Sim    (   ) Não.
Qual ______________________

10.  Está autorizado a nadar em piscina?(    )sim  (   ) não

11.  Está autorizado a tomar ducha fria ou mangueirada? (   )sim  (   ) não

12.  Sabe nadar? (   ) Sim (   ) Não.

13.  Possui plano de Assistência Médica? (   ) Sim   (   ) Não.

Em caso positivo anexar cópia da Carteira do Menor.

Sofre de algum problema respiratório, cardíaco, estomacal e outros? (   ) Sim (   ) Não?
Qual _____________________________________________________________________

Ao mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas  estou ciente da programação e de que o mesmo poderá ser transportado por carro dirigido por motorista habilitado ou por ônibus ou mesmo outro tipo de transporte , de acordo com a necessidade da turma que junto irá. Estou ciente também que o referido evento faz parte da Igreja Metodista Wesleyana e haverá nele pregação da Palavra de Deus.

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Presb. Rodrigo Norberto

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Responsável

Ao mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas  estou ciente da programação e de que o mesmo poderá ser transportado por carro dirigido por motorista habilitado ou por ônibus ou mesmo outro tipo de transporte , de acordo com a necessidade da turma que junto irá. Estou ciente também que o referido evento faz parte da Igreja Metodista Wesleyana e haverá nele pregação da Palavra de Deus.

Rio das Ostras, setembro de 2012.